あなたのお名前をご記入ください（必須）。　　ご氏名　

1.　年齢才　　男女　　　身長：　cm、体重：Kg 

2.　職業を教えてください

3.　今、どこの具合が悪いのですか？症状を教えてください。

4.　それはいつからですか。

　　最近2〜3ヶ月前半年前1年前2〜3年前5〜10年前10〜20年前ずっと以前

5.　現在、病院にかかっていますか。　はいいいえ

　　通院中の方は、病名を教えて下さい。複数あればお願いします。

6.　今、通院中の方はどんな治療を受けていますか？

　薬を処方されている場合は、医薬品名を教えてください。（分かる範囲で、できるだけお願いします）

7.　薬で気分が悪くなったり、発疹が出たりしたことがありますか。はいいいえ

　「はい」の方は、その医薬品名を教えてください。

8.　次の病気にかかったことがありますか。
喘息結核高血圧心臓病糖尿病肝臓病腎臓病血液病神経症アレルギー性喘息アレルギー性鼻炎アトピー性皮膚炎、その他

9.　現在、妊娠していますか　はいいいえ

10.何かご質問やコメント等がございましたら、ご記入ください。.

　最後に、あなたメールアドレスをご記入ください（必須）。　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス（半角文字で）